1．参加希望日程

2．郵便番号

3．住所

4．氏名

5．ふりがな

6．電話番号

7．携帯番号

8．年齢

9．性別
男 女

10．E-mail（携帯のメールアドレスも可）

11．経験本数
100本以上 100本以下

12．指導団体

13．ランク

14．経験本数

15．最後にダイビングした日

16．自己器材
有り 無し

17．ダイブコンピューター
有り 無し

18．フロート
有り 無し
　※フロートの無い方は現地でご購入頂けます（5,000円）

19．当店のホームページは、どうやってお知りになられましたか？
PADI
PADIトラベル
検索エンジン
ダイバーオンライン
マリンダイビング
月刊ダイバー
ご紹介
その他

20．備考（何かご質問がございましたら、お気軽にどうぞ）

ありがとうございました。

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その際はお手数ですが下記までお電話下さい。
　高木携帯　090-8769-8998